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Auto-entrepreneur, ai-je droit à la CSS, complémentaire santé solidaire?


Auto-entrepreneur, ai-je droit à la Complémentaire santé solidaire (CSS)?

Les auto-entrepreneurs connaissent de nombreuses nouveautés en 2020. Certaines positives, d'autres moins...

En matière de protection sociale des travailleurs indépendants, les auto-entrepreneurs sont automatiquement affiliés au régime général, c’est-à-dire à la Sécurité sociale pour l’Assurance maladie. Depuis le 1er novembre 2019, sous conditions de ressources, les auto-entrepreneurs bénéficient aussi de la CSS également d'une complémentaire santé solidaire, la CSS.

Gros atout, le coût de cette complémentaire santé peut être individuellement à moins de 1 euro/jour, voire 0 euro.

L'affiliation à l'Assurance maladie est automatique. Selon l’organisme auquel ils étaient rattachés jusque-là, les auto-entrepreneurs s’adressent progressivement (du 20 janvier au 17 février) à la Caisse primaire (CPAM) de leur lieu de résidence pour tout remboursement et prise en charge. Les indemnités journalières de maladie sont réservées aux indépendants commerçants et artisans. 

A l'inverse, les travailleurs indépendants doivent faire la demande de CSS, qui n'est pas attribuée systématiquement. La Fédération des auto-entrepreneurs vous explique le fonctionnement de la CSS, son coût, les démarches pour l'obtenir.

La Sécurité sociale pour tous

En rappel, depuis 2016, la protection universelle maladie (PUMa) s’adresse à toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable. Ainsi, les micro-entrepreneurs sont pris en charge pour leurs frais de santé, et ce, dès le début de leur activité. 

Avec la PUMa, peu importe la profession (salarié, entrepreneur individuel, etc.), la situation familiale (célibataire, en couple) ou la composition du foyer fiscal (nombre de personnes). D’ailleurs, le statut d’ayant droit (par exemple le conjoint) disparaît pour toutes les personnes majeures.

Dès lors que vous êtes affilié au régime général (après la transition avec la SSI /Sécurité sociale des indépendants), tout se fait tout seul. Vous pouvez même si besoin demander votre carte vitale en ligne.  Et constituer votre dossier médical partagé (DMP).

La CSS, complémentaire santé pour tous

Etre automatiquement assuré pour la maladie, c’est vraiment rassurant. Mais le reste à charge peut se révéler très important (pour les soins, les médicaments et notamment en cas d’hospitalisation). Une complémentaire santé s’avère indispensable dans notre système de soins français performant mais onéreux.

Les travailleurs indépendants bénéficient de la CSS –complémentaire santé solidaire. Cette nouvelle aide (ex-CMU-C et ACS) permet de payer les dépenses de santé dépassant le remboursement de base de la Sécurité sociale.  

D’ailleurs, une complémentaire est systématiquement réclamée pour une entrée aux urgences et indispensable pour les dépenses liées aux professionnels tels que

  • le dentiste
  • le kinésithérapeute
  • le médecin

ainsi que pour

  • les prothèses dentaires et auditives
  • les lunettes
  • le matériel médical.

La complémentaire santé solidaire pour le foyer de l’auto-entrepreneur

Une seule demande de CSS est possible pour le foyer du travailleur indépendant. Le foyer est constitué par vous, auto-entrepreneur.e, ainsi que votre conjoint.e et toute personne à charge de moins de 25 ans.

Dans certains cas, une demande individuelle est formulée, sous conditions, pour certains mineurs ou de jeunes adultes de 18 à 25 ans, ainsi que les étudiants isolés ayant droit aux aides d'urgence du Crous ou du Fonds national d'urgence (FNAU).

Pas de complémentaire santé solidaire en Collectivités d'outre-mer

Si vous résidez en collectivités d'outre-mer/COM (Wallis-et-Futuna, Polynésie française, Saint-Pierre-et-Miquelon et Nouvelle-Calédonie), cette complémentaire santé ne s'applique pas. A Mayotte non plus, mais une prise en charge à 100% peut être demandée.

Combien coûte la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire n’est pas systématiquement ni entièrement gratuite. Selon vos ressources, la CSS peut coûter 0 euro ou moins de 1 euro par jour et par personne.

Les ressources prises en compte

Le coût de la complémentaire santé solidaire est calculé selon les ressources perçues dans les 12 derniers mois civils, y compris les allocations, gains aux jeux, pensions alimentaires, vente d'objet et, bien sûr, les salaires et les retraites perçus en France ou à l'étranger.

Inutile de déclarer certaines ressources

Bon à savoir, auto-entrepreneurs, pour la CSS vous n'avez pas à déclarer... 

  • les indemnités complémentaires et allocations de remplacement des travailleurs indépendants dans le cadre des prestations maladie ou maternité,
  • les aides financières ponctuelles pour des dépenses de formation, transport, logement
  • prime d'activité, RSA, allocation jeune enfant, enfant handicapé, rentrée scolaire, bourse d'études,

Les plafonds de ressources diffèrent selon que vous résidez en métropole ou en outre-mer. 

Plafonds en métropole

CSS - Plafonds de ressources en métropole (2019)
Nombre de personnes
dans le foyer
Plafond annuel
sans participation financière (€)
Plafond annuel
avec participation financière (€)
1  8 951 12 084
2 13 426 18 126
3 16 112 21 751
4 18 797 25 376
+4 + 3 580,38 par pers. supp. + 4 833,52  par pers. supp.

 

 

 

 

 

 

 

Plafonds en outre-mer

Les plafonds de ressources sont légèrement plus élevés en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à la Réunion qu'en métropole.

CSS - Plafonds de ressources en outre-mer hors Mayotte (2019)
Nombre de personnes
dans le foyer
Plafond annuel
sans participation financière (€)
Plafond annuel
avec participation financière (€)
1 9 962 13 449
2 14 944 20 174
3 17 932 24 209
4 20 921 23 376
+4 + 3 984,97 par pers. supp. + 5 379,71  par pers. supp.

 

 

 

 

 

 

 

Sur la période annuelle de référence, un forfait mensuel de ressources s'ajoute si vous êtes propriétaire, ou occupant à titre gratuit, ou si vous percevez des APL. En 2020, il est de l'ordre de 67 euros pour une personne (117 euros pour deux, 141 euros pour trois...)

Pour en savoir plus, faites une simulation de vos droits à la CSS sur ameli.fr.

Quelle participation financière pour la CSS?

Une participation financière mensuelle est demandée si vous dépassez le plafond annuel sans participation. Elle est calculée selon l'âge de chaque membre du foyer:

  • 8 euros jusqu'à 29 ans
  • 14 euros de 30 à 49 ans
  • 21 euros de 50 à 59 ans
  • 25 euros de 60 à 69 ans
  • 30 euros à partir de 70 ans.

Une fois votre dossier accepté, vous recevez un bulletin d'adhésion et un mandat de prélèvement à renvoyer signés, documents venant de la CPAM ou de l'organisme désigné par vous.

Comment demander la complémentaire santé solidaire?

La demande de CSS peut être formulée à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) par papier ou en ligne dans mes Mes démarches sur ameli.fr. La réponse est donnée dans les deux mois.

Il suffit de remplir le formulaire en renseignant

  • votre numéro CAF (allocations familiales) si vous êtes allocataire
  • la composition de votre foyer
  • l'organisme gérant la CSS (mutuelle, assurance, organisme prévoyance) dont la liste figure sur le site complementaire-sante-solidaire.gouv.fr.

Rassemblez en copiant ou scannant les justificatifs demandés: avis d'imposition, taxe d'habitation, attestation CAF, etc., dont la liste figure sur la notice jointe au formulaire.

Puis,

  • par papier, datez, signez et faites parvenir les documents à votre caisse d'assurance maladie
  • en ligne, validez le formulaire.

Attention: le renouvellement de la CSS n'est pas automatique - pensez à la demander avec un nouveau bulletin d'adhésion et les pièces jointes deux mois avant l'échéance pour éviter une rupture de soins.

Utiliser la complémentaire santé solidaire

La CSS est valable un an, elle est renouvelée sur nouveau dossier.

Une fois qu'elle a accepté votre dossier, votre caisse d'assurance maladie vous envoie votre attestation de droits. Il vous suffit de mettre à jour votre carte Vitale pour ne plus avoir à avancer les frais et soins médicaux chez les professionnels, à l'hôpital et dans les pharmacies.

Vous pouvez même parfois bénéficier d'un effet rétroactif allant jusqu'à deux mois (date de votre demande) en cas de grande difficulté, comme l'hospitalisation.

Que faire en cas de refus de complémentaire santé solidaire?

L'Assurance maladie peut refuser une demande initiale de CSS. Vous avez deux mois pour contester cette décision auprès de la commission de recours amiable de votre caisse.

Si le renouvellement est refusé -par exemple en raison de revenus plus élevés-, vous bénéficiez pendant un an de la prise en charge par l'Assurance maladie; de même pour la complémentaire mais avec un tarif adapté.

 

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